学生所在

学院

年级专业班级

姓名

学号

性别

出生日期

延长修业年限原因(逐一列出当学年未获得学分的必修课程及处理依据)：

                                                     辅导员签名:

                              学生所在学院教学科研办公室签字(盖章):                                      

                                    年    月    日

学生所在学院意见

负责人签名（公章）：

年    月    日

教务处审核意见

负责人签名（公章）：

年    月    日

学校审批意见

                学校领导签名:

               年   月   日