学生所在

学院

年级专业

班级

姓  名

学号

性别

出生日期

休学起止日期

复学后申请编入班级

申请复学理由(因病休学应附二级甲等以上医院恢复健康证明)：

                                    学生（签名）：

                                                家长（签名）：

联系电话:                                                          年    月     日

学学生所在学院意见

                                               辅导员(签名)

负责人签名（公章）：      

年    月    日

教教务处审核意见

负责人签名（公章）：      

年    月    日

分学校审批意见

                                                     学校领导签名：

年    月    日

批准复学后编入                         专业                 年级                班级

备注：