学生所在

系

年级专业

班级

姓名

学号

性别

出生日期

申请休学时间         年      月     日至       年       月      日

申请休学理由(因病休学应附二级甲等以上医院证明)：

                                                 学生（签名）：

                                                        家长（签名）:

联系电话:                                                         年    月    日

学生所在系意见

（基本内容：1、与申请学生谈话情况；2、与申请学生家长的沟通情况等）

辅导员（签名）：

负责人签名（公章）：

年    月    日

教务处审核意见

负责人签名（公章）：

年    月    日

学校审批意见

                   学校领导签名：

年    月    日

批准休学时间        年      月     日至       年      月     日